Тромбоэмболия лёгочной артерии

Исследования показывают, что 56% больных с инсультом, 22% — с инфарктом миокарда и 15% — с онкологическими заболеваниями страдают от вышеупомянутого осложнения. В группе риска пребывают люди с длительными периодами иммобилизации, принимающие препараты эстрогена, беременные и страдающие от ожирения.

ТЭЛА принадлежит к состояниям, которые требуют мощной профилактики: употребления антикоагулянтов или дезагрегантов, УЗИ-исследования сосудов, тугого бинтования нижних конечностей, постоянного проведения лабораторных исследований.

Главная причина возникновения эмболии лёгочной артерии — это образование тромбов, связанное с нарушением в системе свертывания крови. В соответствии с триадой Вирхова, эти нарушения могут проявляться при сочетании трех факторов:

• гиперкоагуляция (чрезмерная активация факторов свертывания, например, при сепсисе);
• повреждение стенки сосудов, например, при васкулитах, атеросклерозе, что, в свою очередь, ведёт к гиперкоагуляции;
• замедление кровотока, например, при сердечной недостаточности.

Различные болезни и расстройства могут осложняться ТЭЛА: инсульт, атеросклероз, варикозная болезнь, тромбофлебит, флеботромбоз, васкулиты и другие аутоиммунные болезни, опухоли, болезнь Крона, травмы и переломы.

К факторам риска также принадлежат курение, ожирение, беременность, пожилой возраст, длительное пребывание в постели, генетические мутации (дефицит протеина C, антитромбина), протезированные клапаны сердца, употребление оральных контрацептивов.

Тромбоэмболию лёгочной артерии делят на:

• массивную (более 50% сосудистого русла перекрыто);
• субмассивную (менее 50%, но больше 30%);
• немассивную (30% и меньше)[2].

ТЭЛА может быть острой, подострой, а также хронической. Последняя неприятна тем, что склонна к постоянным рецидивам.

Что касается течения, то симптоматика данного состояния может отличаться в каждом отдельном случае: возможны как бессимптомное протекание, так и эпизоды с яркой клинической картиной.

Как уже было сказано, патогномонических (присущих только ТЭЛА) симптомов нет. Несмотря на это, можно выделить несколько групп признаков, которые часто встречаются при возникновении тромбоэмболии.

Так, в структуре кардиального синдрома объединены различные сердечные нарушения. Очень часто проявляются симптомы лёгочного сердца: нехватка воздуха, набухание вен на шее, систолический шум над мечевидным отростком. Боль, напоминающая таковую при инфаркте миокарда, также является частой. Нередко к вышеупомянутым признакам добавляется ускоренное сердцебиение.

Для лёгочного синдрома характерны одышка, прежде всего проявляющаяся при попытке вдохнуть. Нехватка воздуха носит характер внезапной, беспокоит даже в состоянии покоя. Само дыхание учащённое. Больные жалуются на боль в груди, утомляющий непродуктивный кашель, иногда с прожилками крови. Из-за одышки лицо и шея синеют, в то время как нижняя часть тела сохраняет свой естественный цвет или бледнеет[3].

Потеря сознания или его нарушение и судороги являются симптомами церебрального синдрома.

Реже встречаются проявления абдоминального (боль в животе) и почечного (олигоурия) синдромов.

Если подытожить, то наиболее часто встречаются следующие симптомы: одышка, учащённое дыхание, учащённое сердцебиение и боль в грудной клетке.

Диагностика ТЭЛА очень важна, так как данное состояние относится к ургентным осложнениям. Для постановки диагноза необходимо провести оценку симптомов и провести физикальное обследование. Например, при аускультации можно услышать характерные шумы над сердцем и лёгкими.

Следующий шаг — это проведение лабораторных тестов. Самую большую ценность имеет определение уровня D-димера в крови — продукта распада фибрина. Из-за гиперкоагуляции при ТЭЛА образовывается много фибрина и, как следствие, много D-димера. Исследование характеризуется очень высокой точностью и чувствительностью. Для оценки тяжести состояния также необходимо провести общий анализ крови и её биохимию, определить газовый баланс её состава. Крайне важно определить показатели свёртывания крови: международное нормализированое соотношение (МНС), протромбиновый индекс, длительность свёртывание по Дюке.

Среди инструментальных методов особой ценностью пользуется ЭКГ. При его проведении обнаруживают специфические изменения: зубец P-pulmonale, блокада пучка Гиса. Ангиопульмография, Эхо-КГ, МРТ и КТ позволяют визуализировать лёгочную ткань и сосудистое русло[4].

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это состояние, требующее неотложной помощи. К сожалению, только четверть пациентов проходят необходимую диагностику ТЭЛА и получают требуемое лечение.

Основой помощи при данном осложнении является тромболитическая терапия. Период помощи составляет примерно 14 дней. Используются такие препараты, как альтеплаза, а также стрептокиназа и урокиназа, хотя последние назначаются всё реже.

Однако если тромб слишком большой, имеется активное кровотечение либо у больного уже случались эпизоды введения тромболитического препарата, приводящие к возникновению аутоиммунных реакций, то в таковых случаях врачи предпочитают проведение хирургического вмешательства — эмболэктомии.

Для профилактики используют дезагреганты (например, клопидогрель), антикоагулянты (походные гепарина, фондапаринукс натрия).