Осложнение разных болезней, занимающее третье место по общему количеству умерших за год, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это состояние, при котором просвет лёгочной артерии или её ветвей «перекрывается» тромбом. Этот сгусток может формироваться в любом месте большого круга кровообращения, в том числе в камерах сердца[1].
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
Исследования показывают, что 56% больных с инсультом, 22% — с инфарктом миокарда и 15% — с онкологическими заболеваниями страдают от вышеупомянутого осложнения. В группе риска пребывают люди с длительными периодами иммобилизации, принимающие препараты эстрогена, беременные и страдающие от ожирения.
ТЭЛА принадлежит к состояниям, которые требуют мощной профилактики: употребления антикоагулянтов или дезагрегантов, УЗИ-исследования сосудов, тугого бинтования нижних конечностей, постоянного проведения лабораторных исследований.
Причины тромбоэмболии лёгочной артерии
Главная причина возникновения эмболии лёгочной артерии — это образование тромбов, связанное с нарушением в системе свертывания крови. В соответствии с триадой Вирхова, эти нарушения могут проявляться при сочетании трех факторов:
- гиперкоагуляция (чрезмерная активация факторов свертывания, например, при сепсисе);
- повреждение стенки сосудов, например, при васкулитах, атеросклерозе, что, в свою очередь, ведёт к гиперкоагуляции;
- замедление кровотока, например, при сердечной недостаточности.
Различные болезни и расстройства могут осложняться ТЭЛА: инсульт, атеросклероз, варикозная болезнь, тромбофлебит, флеботромбоз, васкулиты и другие аутоиммунные болезни, опухоли, болезнь Крона, травмы и переломы.
К факторам риска также принадлежат курение, ожирение, беременность, пожилой возраст, длительное пребывание в постели, генетические мутации (дефицит протеина C, антитромбина), протезированные клапаны сердца, употребление оральных контрацептивов.
Тромбоэмболию лёгочной артерии делят на:
- массивную (более 50% сосудистого русла перекрыто);
- субмассивную (менее 50%, но больше 30%);
- немассивную (30% и меньше)[2].
ТЭЛА может быть острой, подострой, а также хронической. Последняя неприятна тем, что склонна к постоянным рецидивам.
Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии
Что касается течения, то симптоматика данного состояния может отличаться в каждом отдельном случае: возможны как бессимптомное протекание, так и эпизоды с яркой клинической картиной.
Как уже было сказано, патогномонических (присущих только ТЭЛА) симптомов нет. Несмотря на это, можно выделить несколько групп признаков, которые часто встречаются при возникновении тромбоэмболии.
Так, в структуре кардиального синдрома объединены различные сердечные нарушения. Очень часто проявляются симптомы лёгочного сердца: нехватка воздуха, набухание вен на шее, систолический шум над мечевидным отростком. Боль, напоминающая таковую при инфаркте миокарда, также является частой. Нередко к вышеупомянутым признакам добавляется ускоренное сердцебиение.
Для лёгочного синдрома характерны одышка, прежде всего проявляющаяся при попытке вдохнуть. Нехватка воздуха носит характер внезапной, беспокоит даже в состоянии покоя. Само дыхание учащённое. Больные жалуются на боль в груди, утомляющий непродуктивный кашель, иногда с прожилками крови. Из-за одышки лицо и шея синеют, в то время как нижняя часть тела сохраняет свой естественный цвет или бледнеет[3].
Потеря сознания или его нарушение и судороги являются симптомами церебрального синдрома.
Реже встречаются проявления абдоминального (боль в животе) и почечного (олигоурия) синдромов.
Если подытожить, то наиболее часто встречаются следующие симптомы: одышка, учащённое дыхание, учащённое сердцебиение и боль в грудной клетке.
Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
Диагностика ТЭЛА очень важна, так как данное состояние относится к ургентным осложнениям. Для постановки диагноза необходимо провести оценку симптомов и провести физикальное обследование. Например, при аускультации можно услышать характерные шумы над сердцем и лёгкими.
Следующий шаг — это проведение лабораторных тестов. Самую большую ценность имеет определение уровня D-димера в крови — продукта распада фибрина. Из-за гиперкоагуляции при ТЭЛА образовывается много фибрина и, как следствие, много D-димера. Исследование характеризуется очень высокой точностью и чувствительностью. Для оценки тяжести состояния также необходимо провести общий анализ крови и её биохимию, определить газовый баланс её состава. Крайне важно определить показатели свёртывания крови: международное нормализированое соотношение (МНС), протромбиновый индекс, длительность свёртывание по Дюке.
Среди инструментальных методов особой ценностью пользуется ЭКГ. При его проведении обнаруживают специфические изменения: зубец P-pulmonale, блокада пучка Гиса. Ангиопульмография, Эхо-КГ, МРТ и КТ позволяют визуализировать лёгочную ткань и сосудистое русло[4].
Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии
Тромбоэмболия лёгочной артерии — это состояние, требующее неотложной помощи. К сожалению, только четверть пациентов проходят необходимую диагностику ТЭЛА и получают требуемое лечение.
Основой помощи при данном осложнении является тромболитическая терапия. Период помощи составляет примерно 14 дней. Используются такие препараты, как альтеплаза, а также стрептокиназа и урокиназа, хотя последние назначаются всё реже.
Однако если тромб слишком большой, имеется активное кровотечение либо у больного уже случались эпизоды введения тромболитического препарата, приводящие к возникновению аутоиммунных реакций, то в таковых случаях врачи предпочитают проведение хирургического вмешательства — эмболэктомии.
Для профилактики используют дезагреганты (например, клопидогрель), антикоагулянты (походные гепарина, фондапаринукс натрия).
Другие статьи на эту тему
Источники:
- Goldhaber SZ (2005). "Pulmonary thromboembolism". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York: McGraw-Hill. pp. 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5.
- А.И. Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика (14 июня 2006).
- В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. — Москва: Медиа Сфера, 2010. — Т. 4, вып. 2. — С. 1—37. — ISSN 1997-697.
- А. В. Струтынский. Электрокардиограмма. Анализ и интерпретация. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 120—123. — 224 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-98322-542-1.